国家医保局开会,新一轮医院查账来了

2022-06-28 16:29
  飞检高压敲山震虎
  近日,全国医疗保障系统飞行检查专题视频培训班召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉指出,在有关部门大力支持和全力配合下,飞行检查已成为医保领域行之有效的监管手段,对巩固打击欺诈骗保高压态势,深度净化基金运行环境起到了重要推动作用。
  他表示,下一步将用好线索数据,加强协作配合,强化纪律作风,抓好整改落实,进一步发挥飞行检查的震慑作用和示范效应,推动医保基金监督管理水平提升。
  何为飞检
  所谓飞检,一般以全国各大医院、定点医药机构为抽查对象,特点是不预先告知,直奔现场,通常是确定受检医院次日就展开检查,留给医院的反应时间很短。相比于常规检查,突击性、非统筹区自检和更具针对性,是飞检的重要特征。
  5月31日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。
  这是国家医保局成立以来第一次公开发布飞行检查工作方案。
  检查时间范围为2020年1月1日以来,也就是今年医保飞检将倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。
  检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人。
  这意味着,无论是公立、非公医疗机构,还是第三方相关利益机构其他第三方利益机构,甚至是参保人、企业法人,都是这次飞检行动的稽查对象。
  检查内容方面,对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用,医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。
  其中,基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为,都是接下来监管利剑所指之处。
  攻破大三甲“护城河”有多难
  “啃硬骨头”是飞检最具威慑力的特性。
  从2022年飞检通知能看出,血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等成重点监控医疗行为,而很多小医院并没有开设相关业务的能力,大三甲是此次飞检的重点督查对象。
  2022年飞检注定是一场医疗领域的“擒王”行动。
  很多“国家级”三甲医院背后的行政保护能力不容小觑。中国政法大学民商经济法学院教授娄宇介绍,所谓行政保护能力是指公立医院找当地卫生部门、政府部门给医保部门施压,以查处欺诈骗保会影响医疗行为、损害医院形象为借口,阻碍检查。
  在面对检查时,大医院身后盘根错节的利益网形成一条强势“护城河”,部分医院会以影响医疗行为、损害医院形象为借口阻碍检查。加之医学上最佳疗效与医保上最佳性价比的学术分歧和壁垒,让很多模糊的边界难以定义。
  “飞检是地方医保监管的一次‘破冰行动’。由上级医疗保障行政部门统一组织、异地派员、交叉检查、临时通知、直奔现场,不仅可以有效避免当地领导 ‘打招呼’,本地医保工作人员泄密,而且可以帮助地方查办‘关系大户’。”中国政法大学教授张卿曾撰文指出。
  除有效机制和方式外,数据手段也是破除权力护城河的利剑。
  此次医保局会议上,颜清辉提到“用好线索数据”,揭示出大数据羽翼丰满之后的飞检行动特征。
  2022年飞检通知提出,结合检查重点,提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等,开展前期筛查分析。
  国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门,视情况,公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要,国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。
  除以往大众检举、媒体曝光或有关部门抽查、排查等传统手段外,依靠近日建成的全国统一的医保信息平台,在海量大数据中发现蛛丝马迹和指数异常,一些潜伏已久、边界不清的案件将被公之于众。
  前不久,国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》(以下简称《公告》),《公告》指出,被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题,涉嫌违法违规金额9646万元,占涉嫌违法违规总金额的19%。
  被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题,涉嫌违法违规金额9794万元,占涉嫌违法违规总金额的19.5%。
  2022年作为全国统一医保信息平台成立的第一年,新一轮医保飞行检查,绝不仅仅是翻翻病历、查查账本这么简单。